NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES / INCIDENTES ADVERSOS TECNO VIGILANCIA

Iniciales del nombre del operador de dispositivo médico: *

Puesto: *

Área donde ocurrió el incidente: *

Incidente provoco daño al paciente o usuario: *

Descripción del incidente: *

Fecha del incidente: *

Consecuencia del incidente: *

Otro

Acciones de concesión: *

Iniciales de nombre del Paciente: *

Edad: *

Genero: *

Peso: * kg

Estatura: * m

Historia clínica del paciente: *

Nombre del dispositivo: *

Clave de identificación

* (Si se cuenta con clave de identificación no
                        es necesario colocar Marca, Modelo, No. Serie)

Marca:

Modelo:

Lote / Número de serie:

* En caso de caso de contar con el empaque,
                        bolsa, frasco del dispositivo médico entregarlo al responsable de tecnovigilancia

Ubicación y/o situación actual del dispositivo médico *

¿HA LEÍDO EL INSTRUCTIVO DE USO? *

¿El instructivo o manual describe claramente como usar el dispositivo médico? *

¿Ha recibido capacitación para el uso? *