Formato Interno de Notificación de Sospechas de Reacciones Adversas de Medicamentos
HMA-GD-FA-F-001 REV. 00
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¿Cuál es el nombre del Paciente?
¿Cuál es la Fecha de Nacimiento del Paciente? *
¿Qué medicamento ocasionó la Reacción Adversa ? *
¿Cuál es la presentación del medicamento sospechoso? *
¿Cuál es la fecha de caducidad del Medicamento Sospechoso? *
¿Cuál es el Lote del Medicamento Sospechoso? *
¿Qué signo o síntoma presentó el o la paciente? *
¿En que fecha inició la reacción adversa? *
¿En que fecha finalizó la reacción adversa? *
¿Cual fue la consecuencia de la reacción adversa *
Elige una opción
Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte-debido a la reacción adversa
Muerte-el fármaco pudo haber contribuido
Muerte- no relacionada al medicamento
No se sabe
¿Se retiró el medicamento sospechoso? *
Elige una opción
Si
No
No se sabe
¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento sospechoso? *
Elige una opción
Si
No
No se sabe
Si no se retiró el medicamento ¿Persistió la reacción adversa? *
Elige una opción
Si
No
No se sabe
¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento? *
Elige una opción
Si
No
No se sabe
Servicio o departamento en el que se presentó la reacción *
Turno en que se presentó la reacción *
Elige una opción
Turno matutino
Turno vespertino
Turno nocturno 1
Turno nocturno 2
Nombre del Notificador *
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